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Demande d'accréditation de formation

Détails sur l'activité de formation
Titre de l'activité*
Durée de l'activité*
Date de l'activité*
AAAA slash MM slash JJ
Lieu de l'activité*
Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal
Type d'activité*
- Conférence
- Atelier
- Colloque
- Clés en main
- Web séminaire/Webinaire
Y aura-t-il une activité sociale associée?*
- Oui
- Non / repas uniquement
Organisme collaborateur
Nom du conférencier*
Prénom Nom
Si vous n'avez pas de conférencier, inscrivez NA pour le prénom et le nom.
Honoraires convenus pour le conférencier*
(exemple 500,00). Si non applicable inscrivez NA.
L'omnipraticien ayant participé à l'élaboration de l'activité
Prénom Nom
Modérateur de cette activtié
Prénom Nom
Fonds de formation*
- Je désire faire une demande d'allocation du fonds de formation continue
- Je ne désire pas faire de demande d'allocation du fonds de formation continue
Quelle(s) méthode(s) a-t-on utilisé pour déterminer les besoins des participants?*
- Rencontre avec des collègues
- Questionnaire sur les besoins
- Évaluation des dossiers
- Technique de groupe nominale
- Autre
Évaluation
- Questionnaire
- Prétest / Post-test
- Aucun
Horaire du déroulement de l'activité
(Ex. 18h arrivée des participants) (18h30 Début de la conférence XYZ)
Objectifs*
Décrivez les objectifs de cette activité
Notes supplémentaires
Identification
Votre nom*
Prénom Nom
Votre courriel*
Saisissez un courriel Confirmez le courriel
Votre numéro de téléphone*
Poste téléphonique

(si applicable)

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