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Demande d'accréditation de formation
Détails sur l'activité de formation
Titre de l'activité
*
Durée de l'activité
*
Date de l'activité
*
AAAA slash MM slash JJ
Lieu de l'activité
*
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Alberta
Colombie-Britannique
Manitoba
Nouveau-Brunswick
Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
Ontario
Île du Prince-Édouard
Québec
Saskatchewan
Yukon
Province
Code postal
Type d'activité
*
Conférence
Atelier
Colloque
Clés en main
Web séminaire/Webinaire
Y aura-t-il une activité sociale associée?
*
Oui
Non / repas uniquement
Organisme collaborateur
Nom du conférencier
*
Prénom
Nom
Si vous n'avez pas de conférencier, inscrivez NA pour le prénom et le nom.
Honoraires convenus pour le conférencier
*
(exemple 500,00). Si non applicable inscrivez NA.
L'omnipraticien ayant participé à l'élaboration de l'activité
Prénom
Nom
Modérateur de cette activtié
Prénom
Nom
Fonds de formation
*
Je désire faire une demande d'allocation du fonds de formation continue
Je ne désire pas faire de demande d'allocation du fonds de formation continue
Quelle(s) méthode(s) a-t-on utilisé pour déterminer les besoins des participants?
*
Rencontre avec des collègues
Questionnaire sur les besoins
Évaluation des dossiers
Technique de groupe nominale
Autre
Évaluation
Questionnaire
Prétest / Post-test
Aucun
Horaire du déroulement de l'activité
(Ex. 18h arrivée des participants) (18h30 Début de la conférence XYZ)
Objectifs
*
Décrivez les objectifs de cette activité
Notes supplémentaires
Identification
Votre nom
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Prénom
Nom
Votre courriel
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Saisissez un courriel
Confirmez le courriel
Votre numéro de téléphone
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Poste téléphonique
(si applicable)
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Contactez-nous
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