Détails sur l'activité de formationTitre de l'activité* Durée de l'activité* Date de l'activité* AAAA slash MM slash JJ Lieu de l'activité* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Type d'activité* Conférence Atelier Colloque Clés en main Web séminaire/Webinaire Y aura-t-il une activité sociale associée?* Oui Non / repas uniquement Organisme collaborateur Nom du conférencier* Prénom Nom Si vous n'avez pas de conférencier, inscrivez NA pour le prénom et le nom.Honoraires convenus pour le conférencier*(exemple 500,00). Si non applicable inscrivez NA.L'omnipraticien ayant participé à l'élaboration de l'activité Prénom Nom Modérateur de cette activité Prénom Nom Fonds de formation* Je désire faire une demande d'allocation du fonds de formation continue Je ne désire pas faire de demande d'allocation du fonds de formation continue Quelle(s) méthode(s) a-t-on utilisé pour déterminer les besoins des participants?* Rencontre avec des collègues Questionnaire sur les besoins Évaluation des dossiers Technique de groupe nominale Autre Évaluation Questionnaire Prétest / Post-test Aucun Horaire du déroulement de l'activité(Ex. 18h arrivée des participants) (18h30 Début de la conférence XYZ) Objectifs*Décrivez les objectifs de cette activité Notes supplémentairesIdentificationVotre nom* Prénom Nom Votre courriel* Saisissez un courriel Confirmez le courriel Votre numéro de téléphone*Poste téléphonique (si applicable)